※　受　　付	　		※　決　　裁		　　　　　　　　　　	※事 務 処 理　　　　　	NO.
　	          	
							摘要		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日
  長野堰土地改良区
   　 理事長　　　　　　　様
　                    　　　　    申請人　　住　　所　　　　　　　　　　　　　

                 　　　　　　　     　　  氏　　名  　　           　       ㊞

                                  電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　	
　長野堰用水路  断 水  ・  減 水  申請書
標記の件について、下記工事のため長野堰用水の調整をお願いしたく
申請いたします。 
　なお、消防署(警防課)及び高崎市(環境部環境政策課)との協議については、
当方にて行います。
	
 1.関    係    堰    名	　　　　　　　　　堰	
 2.工    事　　場　　所	高崎市　　　　　　町字　　　　　 　　　　　 番地　　先	
 3.工　　　事　　　　名		
 4.添　　付　　図　　書	案内図・工程表・その他参考となる図書	
 5.断水／減水期間	平成　　 年 　　月　 　日　 　　　時　 　分　より
平成　 　年　 　月 　　日　 　　　時 　　分　まで	
 6.発注者／担当課／係名
  連絡先電話番号	

　	
 7.工事会社／担当者
  連絡先電話番号		
 8･附　　　　　　　　記